Managed Medicaid: Sosyal Hizmette Kâr Tartışması

AM Best tarafından yayımlanan “Increased Acuity, Cost Trends Remain Headwinds for Managed Medicaid” başlıklı özel rapora göre, Managed Medicaid (ABD’de düşük gelirli bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini sağlamak amacıyla, devletin özel sigorta şirketleriyle sözleşme yaparak yönettiği kamu destekli sağlık sigortası modeli) segmenti 2024 yılında 3 milyar dolar sigortacılık zararı kaydetti.

Bu modelde özel sigorta şirketleri, devlet adına sağlık hizmetlerini planlıyor, koordine ediyor ve maliyetleri yönetiyor. AM Best, artan tıbbi harcamalar, davranışsal sağlık giderleri ve azalan sigortalı sayısının 2024’te kârlılığı ciddi biçimde düşürdüğünü belirtti.

Managed Medicaid Nedir?

Managed Medicaid, Amerika Birleşik Devletleri’nde düşük gelirli bireyler ve aileler için sunulan Medicaid adlı kamu destekli sağlık sigortası programının özel sigorta şirketleri tarafından yönetilen versiyonudur. Bu modelde federal ve eyalet hükümetleri, Medicaid kapsamındaki bireylere sağlık hizmeti sağlamak için özel sigorta şirketleriyle sözleşme yapar. Şirketler devlet adına hizmetlerin planlanması, koordinasyonu ve maliyet kontrolünü yürütür. Amaç, kamu bütçesi üzerindeki sağlık harcamalarını denetim altında tutarken, sigortalıların temel sağlık hizmetlerine erişimini sürdürmektir. Bu sistem, özel sektör verimliliğini kamu sağlık sigortasıyla birleştiren hibrit bir model olarak değerlendirilir.

Managed Medicaid’in Sosyal Boyutu ve Sosyal Hizmette Kâr Tartışması

Managed Medicaid sistemi her ne kadar özel sigorta şirketleri tarafından yürütülse de, özünde kamu yararına hizmet eden bir sağlık sigortası modelidir. Bu nedenle, söz konusu segmentte yüksek kârlılık beklemek veya her performans düşüşünü olumsuz yorumlamak doğru değildir. Bu programların amacı, düşük gelirli bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini güvence altına almak ve devletin sağlık harcamalarını verimli biçimde yönetmektir. Dolayısıyla bu alanda kâr oranlarının sınırlı olması, sistemin başarısız olduğu anlamına gelmez. Tam tersine, asıl başarı ölçütü, kamu kaynaklarının sürdürülebilir biçimde kullanılması ve toplumsal faydanın korunmasıdır.

Kârlılık Neden Geriledi?

Raporda, Managed Medicaid’in 2020–2023 döneminde toplam 33 milyar dolar sigortacılık kârı yarattığı hatırlatıldı. Ancak 2023 yılında kamu sağlığı acil durumu (Public Health Emergency – PHE) sona erdikten sonra, eyaletlerin Medicaid uygunluk denetimlerini yeniden başlatması sonucu üyeliklerde büyük düşüş yaşandı.

AM Best Industry Research & Analytics Associate Director Jason Hopper, “Medicaid tıbbi kayıp oranı 2024’te yüzde 92,3’e yükseldi; bu oran 2023’te yüzde 87,9 idi. Artan hizmet kullanımı, azalan kayıtlar, davranışsal sağlık ve yüksek maliyetli ilaçlar kârlılığı olumsuz etkiledi.” dedi.

Hopper, 2023 sonrası yapılan fiyat ayarlamalarının geçmiş 12–24 aylık verilerle yapılması nedeniyle, daha sağlıklı bir nüfusu baz aldığını; bu yüzden yeni risk profilini karşılamayan prim artışlarının fiyatlama ile risk arasındaki dengeyi bozduğunu vurguladı.

Yeni Yasa Medicaid Üzerinde Baskı Yaratacak

Rapora göre, One Big Beautiful Bill Act yasası federal Medicaid fonlamasında değişiklik yaparak sektördeki baskıyı artıracak. Bu düzenleme 2028’den itibaren eyalet hükümetlerine daha fazla mali yük getirecek.

Hopper, “Yaklaşık 100 sigorta şirketi Managed Medicaid primleri üretiyor. Bu iş koluna yoğunlaşan sigortacılar önümüzdeki yıllarda daha fazla zorlukla karşılaşacak.” değerlendirmesinde bulundu.

AM Best, segmentin kârlılığa dönüşünün 2026 sonu veya 2027 başında mümkün olabileceğini öngördü.

Kaynak: https://news.ambest.com/PR/PressContent.aspx?altsrc=142&refnum=36595